Via dit aanmeldformulier kunt u zich aanmelden voor de FPM CQ-index.
Praktijknaam:
AGB-code:
Let op! U dient zich voor elke unieke praktijk AGB-code aan te melden!
[!]
Voorbeeld 1
Als u met verschillende praktijken met een unieke AGB-code onder een dak bent gevestigd moet elke praktijk die gebruik wil maken van de FPM zich apart aanmelden.
Voorbeeld 2
Als u meerdere vestigingen heeft onder een naam met allen een unieke praktijk AGB-code dan moet elke praktijk die gebruik wil maken van de FPM zich apart aanmelden.
Contactgegevens
Aanhef:
De heer
Mevrouw
Voornaam:
Achternaam:
E-mail:
E-mail bevestiging:
Telefoonnummer:
Adres:
Huisnummer:
Toevoeging:
Postcode:
Plaats: